様式一覧(補償)

様式規程

補償の請求書等の様式に関する規程(平成6年2月10日地基規程第1号)(抄)[PDF]

様式規程 様式一覧

 上記様式規程に定める各様式を掲載しています。
 実際の申請に使用する用紙の入手に関しては、各支部へお問い合わせ下さい。

支部一覧

様式規程 別紙様式一覧
様式 名称 補償の請求書等の種類 PDF
第1号 公務災害認定請求書 規程第7条第1項の請求書 様式
第2号 通勤災害認定請求書
(住居と勤務場所との間の往復の場合)
規程第7条第1項の請求書 様式
第2号
の2
通勤災害認定請求書
(兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合)
規程第7条第1項の請求書 様式
第3号 公務災害認定通知書 規程第8条の通知書 様式
第4号 通勤災害認定通知書 規程第8条の通知書 様式
第5号 療養の給付請求書 規程第9条の請求書 様式
第6号 療養補償請求書 規程第10条第1項の請求書 1号紙 2号紙 3号紙 4号紙
第7号 休業補償請求書
休業援護金申請書
規程第12条第1項の請求書及び第31条の2の申請書 1号紙 2号紙
第8号 休業補償請求書
休業援護金申請書
(離職者用)
規程第12条第1項の請求書及び第31条の2の申請書 1号紙 2号紙
第9号 障害補償年金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 1号紙 2号紙
第10号 障害補償年金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書
(特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 1号紙 2号紙
第11号 障害補償一時金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 1号紙 2号紙
第12号 障害補償一時金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書
(特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 1号紙 2号紙
第13号 障害補償変更請求書 規程第14条第2項の請求書 様式
第13号
の2
介護補償請求書 規程第14条の2第1項の請求書 様式
第14号 遺族補償年金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書
規程第15条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 1号紙 2号紙
第15号 遺族補償年金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書
(特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)
規程第15条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 1号紙 2号紙
第16号 障害補償年金差額一時金請求書
障害差額特別給付金申請書
規程第22条の2の請求書及び第31条の10の申請書 1号紙 2号紙
第17号 障害補償年金差額一時金請求書
障害差額特別給付金申請書
(特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)
規程第22条の2の請求書及び第31条の10の申請書 1号紙 2号紙
第18号 障害補償年金前払一時金請求書 規程第22条の3の請求書 様式
第19号 遺族補償年金前払一時金請求書 規程第23条の請求書 様式
第20号 遺族補償年金支給停止申請書 規程第17条第1項の申請書 様式
第21号 遺族補償年金支給停止解除申請書 規程第18条の請求書 様式
第22号 年金証書 規程第19条第1項の年金証書 様式
第23号 遺族補償一時金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書
規程第20条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 1号紙 2号紙
第24号 遺族補償一時金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書
(特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)
規程第20条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 1号紙 2号紙
第25号 葬祭補償請求書 規程第21条第1項の請求書 1号紙 2号紙
第26号 未支給の補償請求書
未支給の福祉事業申請書
規程第22条第1項の請求書及び第32条の3第1項の申請書 様式
第27号 療養補償決定通知書 規程第24条第1項の通知書 様式
第27号
の2
介護補償決定通知書 規程第24条第1項の通知書 様式
第28号 葬祭補償決定通知書 規程第24条第1項の通知書 様式
第29号 休業補償決定通知書
休業援護金決定通知書
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 様式
第30号 傷病補償年金決定通知書
傷病特別支給金決定通知書
傷病特別給付金決定通知書
規程第24条第4項及び第32条の2第1項の通知書 様式
第31号 障害補償決定通知書
障害特別支給金決定通知書
障害特別援護金決定通知書
障害特別給付金決定通知書
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 様式
第32号 遺族補償決定通知書
遺族特別支給金決定通知書
遺族特別援護金決定通知書
遺族特別給付金決定通知書
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 様式
第33号 障害補償年金差額一時金決定通知書
障害差額特別給付金決定通知書
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 様式
第34号 障害補償年金前払一時金決定通知書 規程第24条第1項の通知書 様式
第35号 遺族補償年金前払一時金決定通知書 規程第24条第1項の通知書 様式
第36号 年金たる補償の年金額改定通知書
年金たる特別給付金の年金額改定通知書
規程第16条及び第32条の2第2項の通知書 様式
第37号 障害補償年金支給停止終了通知書
遺族補償年金支給停止終了通知書
規程第24条の2の通知書 様式
第38号 療養の現状等に関する報告書 規程第24条の3第1項及び第3項の報告書 様式
第39号 障害の現状報告書
(傷病補償年金)
規程第25条第1項の報告書 様式
第40号 障害の現状報告書
(障害補償年金)
規程第25条第1項の報告書 様式
第41号 遺族の現状報告書 規程第25条第1項の報告書 様式
第42号 福祉事業(外科後処置)申請書
福祉事業(アフターケア)申請書
規程第31条第1項の申請書 1号紙 2号紙 3号紙 4号紙
第43号 福祉事業(リハビリテーション)申請書 規程第31条第1項の申請書 様式
第44号 福祉事業(補装具)申請書 規程第31条第2項の申請書 様式
第46号 福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書 規程第31条の4の申請書 様式
第47号 福祉事業(奨学援護金)申請書 規程第31条の5の申請書 様式
第48号 福祉事業(就労保育援護金)申請書 規程第31条の6の申請書 様式
第49号 傷病特別支給金申請書
傷病特別給付金申請書
規程第31条の9の申請書 様式
第49号
の2
福祉事業(長期家族介護者援護金)申請書 規程第31条の11の申請書 様式
第50号 福祉事業(旅行費)申請書 規程第32条の申請書 様式
第51号 福祉事業決定通知書 規程第32条の2の通知書 様式
第52号 奨学援護金の支給に係る現状報告書 規程第31条の5第3項の報告書 様式
第53号 就労保育援護金の支給に係る現状報告書 規程第31条の6第2項の報告書 様式
第54号 災害補償記録簿 規程第57条の記録簿 様式
第55号 傷病補償年金等記録簿 規程第57条の記録簿 様式
第56号 障害補償年金等記録簿 規程第57条の記録簿 様式
第57号 遺族補償年金等記録簿 規程第57条の記録簿 様式
第58号 福祉事業記録簿 規程第57条の記録簿 様式

※様式第45号は廃止されています。
※業務規程は下記を参照して下さい。
地方公務員災害補償基金業務規程(昭和42年12月1日地基規程第1号)[PDF]

各通達等の様式・用紙の入手について

 様式規程以外の各通達等の様式については、各通達等を参照して下さい。

法令通達・様式集


 実際の申請に使用する用紙の入手に関しては、各支部へお問い合わせ下さい。

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